一項(xiàng)真實(shí)世界前瞻性隊(duì)列研究

膽木浸膏糖漿治療兒童上呼吸道

2018年7月至2020年6月，我們?cè)谒拇ù髮W(xué)華西第二醫(yī)院兒科、急診科開(kāi)展了一項(xiàng)真實(shí)世界的前瞻性隊(duì)列研究，并于近期發(fā)表在《循證醫(yī)學(xué)雜志（英文）》(Journal of Evidence-Based Medicine)以下為參與本研究相關(guān)單位：

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院藥學(xué)部

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院循證藥學(xué)中心

出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心

四川大學(xué)華西醫(yī)院方案設(shè)計(jì)與統(tǒng)計(jì)辦公室

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院急診科

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科

四川大學(xué)華西藥學(xué)院

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)

研究介紹

摘要

目的：評(píng)價(jià)膽木浸膏糖漿治療兒童急性上呼吸道感染（AURI）的有效性和安全性。

結(jié)論：共納入上呼吸道感染患兒1036例，其中膽木浸膏糖漿組516例，小兒豉翹清熱顆粒組520例。研究結(jié)果，膽木浸膏糖漿組不良事件的發(fā)生率低于小兒豉翹清熱顆粒，膽木浸膏糖漿治療小兒上呼吸道感染的療效非劣于小兒豉翹清熱顆粒。

介紹

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）報(bào)告，15歲以下兒童占全球疾病和傷害負(fù)擔(dān)達(dá)36%。急性上呼吸道感染（Acute Upper Respiratory tract Infection，AURI）是兒童常見(jiàn)疾病之一。全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查顯示，AURI位居所有疾病首位。若不及時(shí)有效治療，AURI可能發(fā)展為嚴(yán)重疾病，如下呼吸道感染。藥物是疾病最重要的干預(yù)措施，但目前臨床存在無(wú)證據(jù)用藥、藥物可及性差等嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。目前AURI的治療藥物主要緩解癥狀而無(wú)法縮短病程，且存在重復(fù)用藥進(jìn)而增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。中藥（Traditional Chinese Medicine，TCM）治療AURI（風(fēng)寒或風(fēng)熱）在中國(guó)已有1800余年歷史，同時(shí)在流感、SARS、COVID-19等諸多傳染病的控制和預(yù)防中發(fā)揮重要作用。然而TCM療效評(píng)價(jià)證據(jù)基礎(chǔ)薄弱、證據(jù)產(chǎn)出困難，無(wú)法適應(yīng)基本藥物目錄遴選及TCM相關(guān)政策制定的需求，成為阻礙TCM發(fā)展的一個(gè)瓶頸。

膽木浸膏糖漿是一種治療AURI的TCM，其主要成分為膽木提取物。膽木為茜草科烏檀屬植物，又名烏檀、熊膽樹(shù)等，是海南特色黎藥。這種植物僅生長(zhǎng)在中國(guó)。膽木浸膏糖漿是膽木的一種新型制劑，于2006年上市，用于兒童已有16年，其功能主治為清熱解毒、消腫止痛，適用于小兒急性扁桃體炎、急性咽炎、急性結(jié)膜炎及上呼吸道感染。多項(xiàng)臨床研究顯示膽木治療兒童AURI可能優(yōu)于利巴韋林顆粒，但研究質(zhì)量較差，且未說(shuō)明膽木的兒童用藥劑量。因此，本研究旨在為膽木的臨床應(yīng)用提供高質(zhì)量的證據(jù)。
研究?jī)?nèi)容

1分組情況

根據(jù)研究方案，將患者分為治療組和對(duì)照組。治療組（膽木組）給予膽木浸膏糖漿（1～3歲，每次5毫升，一日3次；4～7歲，每次10毫升，一日3次；8～13歲，每次10毫升，每日4次）和基礎(chǔ)治療；對(duì)照組（豉翹組）給予小兒豉翹清熱顆粒，每天3次（1~3歲，2~3g；4~6歲，3~4g；7~9歲，4~5g；10歲，6g）和基礎(chǔ)治療。基礎(chǔ)治療包括常規(guī)臨床對(duì)癥治療，包括但不限于解熱鎮(zhèn)痛藥、抗組胺藥、祛痰藥、鎮(zhèn)咳藥和減充血藥。兩組療程均為3～5天。2功效評(píng)價(jià)

癥狀痊愈時(shí)間的生存分析：

膽木浸膏糖漿在減少小兒急性上呼吸道感染治愈時(shí)間方面不劣于小兒豉翹清熱顆粒。

退熱時(shí)間的生存分析：

研究顯示，傾向得分匹配后，兩項(xiàng)分析均顯示膽木浸膏糖漿退熱時(shí)間顯著縮短。

安全性評(píng)價(jià)：

安全性評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，膽木組不良事件數(shù)為28例（5.4%），低于豉翹組57例（11.0%）。兩組的常見(jiàn)不良事件包括腹瀉、嘔吐、皮疹、食欲不振和惡心。膽木組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率0.2%（1/516），豉翹組為0.2%（1/520），且均與研究藥物無(wú)關(guān)。

討論

膽木預(yù)防和治療感染性疾病有悠久歷史。上世紀(jì)二十至四十年代，“瓊崖縱隊(duì)”和“紅色娘子軍”在被武裝封鎖期間，藥物極其緊缺，膽木大量用于治療發(fā)熱、上呼吸道感染和婦女疾病，被譽(yù)為“紅色革命草藥”。1969年廣州部隊(duì)后勤衛(wèi)生部將其記載入《常用中草藥手冊(cè)》。相比之下，膽木浸膏糖漿2006年才上市，并廣泛用于治療兒童急性上呼吸道感染。然而說(shuō)明書(shū)無(wú)兒童適應(yīng)癥，且目前尚缺乏支持兒童使用膽木的高質(zhì)量證據(jù)?？傊?，膽木的應(yīng)用歷史悠久，其新型制劑膽木浸膏糖漿在臨床廣泛使用，但缺乏高質(zhì)量循證研究。因此，本研究旨在探索膽木治療兒童急性上呼吸道感染的有效性、安全性，為臨床合理使用膽木提供證據(jù)。

兒童藥物臨床試驗(yàn)由于倫理、招募困難、藥物開(kāi)發(fā)利潤(rùn)低等原因，常常難以開(kāi)展或進(jìn)展緩慢，導(dǎo)致藥物在兒童中使用的有效性和安全性評(píng)價(jià)證據(jù)不足，影響兒科臨床中藥品的可及性和使用規(guī)范性。隨著中醫(yī)藥臨床實(shí)踐、衛(wèi)生決策和國(guó)際化發(fā)展，對(duì)中藥研究的質(zhì)量提出更高的要求。采用國(guó)際公認(rèn)的臨床研究方法，生產(chǎn)中藥臨床有效性和安全性證據(jù)，有利于促進(jìn)合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量、患者安全和資源使用效率，這將是解決現(xiàn)有中藥所面臨挑戰(zhàn)的關(guān)鍵途徑。

與傳統(tǒng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)不同，真實(shí)世界研究可有效解決倫理、招募困難、成本高、人群代表性等問(wèn)題，在中藥和兒童藥物評(píng)價(jià)研究中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。一方面，真實(shí)世界研究作為一種新的途徑已逐步用于支持兒童藥物和中藥的研發(fā)與審評(píng)，包括新藥注冊(cè)、擴(kuò)展適應(yīng)癥、完善劑量方案等。另一方面，真實(shí)世界研究也為兒童藥物、中藥的臨床使用和相關(guān)醫(yī)藥政策的制定提供證據(jù)。

多項(xiàng)研究亦評(píng)估了膽木浸膏糖漿在兒童群體的臨床應(yīng)用，研究均顯示膽木浸膏糖漿治療兒童急性上呼吸道感染具有良好的有效性和安全性，但研究的樣本量普遍較小且質(zhì)量較差，如未報(bào)告研究設(shè)計(jì)、隨訪(fǎng)方式、結(jié)果測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，未采用隨機(jī)分配隱藏方法和盲法等。本研究結(jié)果顯示膽木浸膏糖漿治療兒童急性上呼吸道感染非劣于小兒豉翹清熱顆粒；兩組在次要療效指標(biāo)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在安全性方面膽木浸膏糖漿不良事件發(fā)生率低于小兒豉翹清熱顆粒。本研究為膽木浸膏糖漿治療兒童急性上呼吸道感染的臨床應(yīng)用提供高質(zhì)量證據(jù)。

本研究?jī)?yōu)勢(shì)如下：首先，與現(xiàn)有研究相比，本研究樣本量足夠大以保證足夠的統(tǒng)計(jì)效能。本研究的納排標(biāo)準(zhǔn)、有效性和安全性指標(biāo)以及實(shí)施流程均參考中國(guó)權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)、指南和教材，從而保證研究的可靠性和科學(xué)性。其次，本研究排除下呼吸道感染、細(xì)菌性感染以及過(guò)敏性鼻炎等疾病，同時(shí)排除就診前已服用抗病毒及類(lèi)似作用藥物的病例，明確適應(yīng)癥人群，提高研究對(duì)象同質(zhì)性，并減少混雜因素對(duì)結(jié)果的影響。第三，本研究詳細(xì)記錄研究期間研究對(duì)象出現(xiàn)的疾病進(jìn)展，如診斷（包括支氣管炎、肺炎、支氣管肺炎、熱性驚厥等）以及合并用藥（包括抗生素、中藥、對(duì)癥治療藥物等）。在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，采用多因素分析控制這類(lèi)潛在的混雜因素，減少其對(duì)療效結(jié)果造成的偏倚。并采用亞組分析和敏感性分析，探索交互作用以及結(jié)果的穩(wěn)健性。第四，本研究選擇小兒豉翹清熱顆粒作為陽(yáng)性對(duì)照，該藥不僅藥品說(shuō)明書(shū)有兒童適應(yīng)癥，也是目前臨床治療兒童急性上呼吸道感染常用中藥之一。小兒豉翹清熱顆粒較苦，不利于兒童服用，可能降低依從性，而膽木浸膏糖漿的味道優(yōu)于小兒豉翹清熱顆粒。此外，膽木的成本低于豉翹。最后，本研究的納入排除標(biāo)準(zhǔn)較隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)寬松，且治療方案和合并用藥情況更符合臨床實(shí)踐情況，更好地反映藥物在實(shí)際醫(yī)療環(huán)境中的療效和安全性。

本研究盡管采用多因素分析和傾向評(píng)分匹配控制混雜偏倚，但由于未知混雜因素，結(jié)果可能仍存在一定偏倚。同時(shí)，和所有單中心研究一樣，均存在樣本代表性局限，建議外推時(shí)考慮人群和應(yīng)用條件的一致性。

綜上所述，就急性上呼吸道感染治療有效性而言，膽木在縮短癥狀痊愈時(shí)間方面非劣于豉翹。與豉翹組相比，膽木組退熱時(shí)間較短，癥狀緩解時(shí)間、依從性和入院率兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。安全性方面，膽木組不良事件發(fā)生率低于豉翹組。